Salud
Por primera vez, se están implementando las preautorizaciones obligatorias en Medicare tradicional. La administración Trump propone extender las preautorizaciones a Medicare tradicional, al igual que a Medicare Advantage. Esta maniobra ha recibido poca atención.
Publicado por American Prospect y PortSide
El Medicare tradicional ha sido un oasis de libertad tanto para médicos como para pacientes, frente a la plaga de «preautorizaciones» que exigen los planes de seguros privados, y en especial los llamados planes Medicare Advantage. La preautorización requiere aprobación previa para procedimientos médicos, excepto en emergencias. Las aseguradoras a veces incluso cuestionan a posteriori si un evento fue una verdadera emergencia y retienen los pagos o facturan a los suscriptores.
Medicare Advantage, autorizado por primera vez en 1997, no es en realidad Medicare. Es un seguro privado que utiliza la marca y el financiamiento de Medicare, y el programa es una clásica estrategia de cebo y cambio.
A los suscriptores de Medicare Advantage, que actualmente representan más de la mitad de las personas mayores, se les hace creer que reciben un paquete de beneficios más completo que el del Medicare público tradicional. Pero en la práctica, las pólizas de Medicare Advantage se lucran al negar una gran cantidad de atención médica por considerarla innecesaria desde el punto de vista médico, y las normas dificultan enormemente que los consumidores frustrados regresen al Medicare público tradicional.
Ahora, la administración Trump propone extender las preautorizaciones también al Medicare tradicional. Con todos los demás ataques a la atención médica en el proyecto de ley presupuestaria, esta maniobra ha recibido poca atención.
El 27 de junio, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) anunciaron un proyecto piloto en seis estados . Este proyecto requerirá autorización previa para 17 tipos de servicios que, según el HHS, a veces se utilizan en exceso y son objeto de abuso. Los seis estados son Nueva Jersey, Ohio, Oklahoma, Texas, Arizona y Washington, y el programa piloto tendrá una duración de seis años. Los servicios incluyen «sustitutos de la piel», estimulación cerebral profunda para la enfermedad de Parkinson, algunos tratamientos para la impotencia sexual y artroscopia para la osteoartritis de rodilla.
La idea de combatir los abusos no es descabellada. Bajo la administración Biden, el 1 de enero, Medicare comenzó a exigir preautorización para varios tratamientos no probados para afecciones de la columna vertebral que suelen abusarse. Los pagos de Medicare por «sustitutos de piel», que son vendajes sofisticados hechos de placenta seca, se duplicaron en un año hasta superar los 10 000 millones de dólares en 2024, y algunos médicos recibieron sobornos por recetarlos.
Lo perverso es la forma en que Medicare está limitando los abusos. Está bien documentado desde hace tiempo que algunos médicos, especialmente en estados como Florida, gestionan fábricas de Medicare y se lucran con tratamientos innecesarios y cirugías costosas . Al exigir aprobaciones previas para los procedimientos en lugar de sancionar a los médicos con falta de ética, Medicare genera problemas burocráticos tanto para los pacientes como para los médicos éticos. Uno de los aspectos verdaderamente insidiosos del programa piloto es que fomenta el uso de IA y aprendizaje automático en las decisiones de preautorización, lo que priva aún más a los médicos de la capacidad de tomar decisiones médicas y supone un beneficio para la industria de la IA.
La única buena noticia, en cierto modo, es que la idea de ampliar las preaprobaciones requeridas de Medicare no es una estrategia de MAGA. Se originó con el personal de carrera de los CMS como una forma de limitar los costos. Pero la industria de seguros privados, desde hace tiempo un actor clave en los CMS, ha apoyado estas políticas. Y a medida que las políticas de Trump se dirigen a Medicaid, los NIH, los CDC y la Administración Pública, y el secretario del HHS, Robert F. Kennedy Jr., y el administrador de los CMS, Mehmet Oz, se salen cada vez más con la suya con estas agencias, los profesionales de carrera competentes seguirán saliendo.
Mientras tanto, los CMS han anunciado simultáneamente un programa voluntario con las principales aseguradoras que patrocinan Medicare Advantage para reducir los rechazos excesivos de preaprobaciones. Entre las aseguradoras participantes se encuentran Aetna, AHIP, Blue Cross Blue Shield, Cigna, Humana, Kaiser Permanente y UnitedHealthcare, que se comprometieron a colaborar con el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) para agilizar las preaprobaciones y reducir el volumen de servicios médicos sujetos a autorización previa.
Este momento no es casualidad. A medida que se reduce la diferencia entre el Medicare tradicional y el Medicare Advantage privatizado, la industria aseguradora obtendrá un nuevo argumento de marketing.
A diferencia del caso de Medicaid, un programa basado en la evaluación de recursos para los pobres, Trump no se atreve a atacar directamente el programa universal de Medicare. Por ello, el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) y la industria aseguradora intentan debilitarlo disimuladamente.
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