Nota del Editor: Ponencia del Dr. Héctor O. Rivera, Psiquiatra, ante la Comisión de Salud de la Cámara de Representantes sobre el P. de la C. 1936, que pretende crear la “Ley de Telesalud Mental y del Comportamiento”.
Dr. Héctor O. Rivera
Presidente de la Fundación Pro Derecho a la Salud
Agradecemos profundamente a ésta Honorable Comisión de Salud la oportunidad de presentar por escrito, y con detalles, nuestra posición en apoyo amplio al P. de la C. 1936, del 2 de noviembre del 2023, con algunas sugerencias y recomendaciones,, por razones que más adelante explicaré.
Esta nueva ley pretende:
1- Reglamentar, atemperar, y garantizar el cumplimiento de la politica pública sobre los servicios de salud mental en Puerto Rico, y sus áreas correspondientes mediante el uso de la Tecnología Digital ó de Telecomunicaciones.
2- Establecer paridad en la remuneración por servicios provistos mediante la Ley de Telesalud Emocional y Mental (TEM).
3- Crear el Registro de Proveedores de Servicios de la TEM para profesionales No-Residentes en Puerto Rico.
4- Derogar la Ley 48-2020 conocida como “Ley para Regular la Ciberterapia en Puerto Rico”.
5- Otros fines relacionados.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) es el organismo de la Organización de las Naciones Unidas (ONU) establecido para atender gestiones políticas de prevención, promoción e intervención sobre la salud a nivel mundial. En su Constitución, la salud se define como un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente como la ausencia de afecciones o enfermedades. Estipula que su objetivo es alcanzar para todos los pueblos el máximo grado de salud, protegiendo así el sagrado Derecho a la Salud de todos y cada uno de los habitantes del mundo, sin condicionarlo por asuntos de raza, color, sexo, nacionalidad, ideología, razones económicas, ni ninguna otra categoría discriminatoria.
En éstos últimos 75 años, desde 1948, hemos logrado impresionantes avances en las ciencias de la salud, que han beneficiado ampliamente a las poblaciones de países desarrollados. Aún así, a muchas personas de sectores marginados, debido a multiples factores, se le dificulta el acceso a estos servicios de avanzada salubrista. Los recientes progresos tecnológicos en las comunicaciones electrónicas y cibernéticas nos ofrecen superar ampliamente estas limitaciones de acceso, por lo que se hace urgente y necesario perfeccionar y adelantar medidas de ley para poder ampliar el alcance de la Justicia Social Salubrista a todos aquellos que se le dificulte recibirla presencialmente. Pudimos constatar lo efectivo que fue la ampliación del uso de estos recursos tecnológicos de comunicación, que facilitaron atender las necesidades salubristas de las personas durante la emergencia por más de tres años en el periodo de la Pandemia del COVID-19. Por tal razón urge aprobar este proyecto de ley con las modificaciones y mejoras que se acuerden en ésta legislatura.
Para encaminarnos a lograr la optimización de éstas metas, presento las siguientes sugerencias.
DATOS Y SUGERENCIAS:
1- Llamar a este proyecto de ley, “Ley de Telesalud Emocional y Mental” (TEM). Sugerimos eliminar la palabra “comportamiento” del nombre de la ley, porque quienes están llamados a manejar el comportamiento de los ciudadanos son las agencias policiacas, judiciales, y penitenciarias, ya que toda conducta impropia no necesariamente es de un origen psicopatológico.
Esta ley aplica a profesionales que atienden la salud emocional y mental, porque nos dedicamos a tratar las psicopatologías. No controlamos, ni estipulamos penitencias, ni pretendemos realizar confinamientos, ni multas, u otras penalidades, pues nuestra funcion es la psicoterapia.
2- Sin duda alguna, los últimos adelantos de la comunicación electrónica y cibernética amplían exponencialmente el Acceso a servicios de salud emocional y mental para nuestros pacientes o clientes, por lo que perseguir la más amplia y cómoda utilización de éstos recursos indudablemente nos facilita el servicio a nuestros pacientes, en especial a aquellos que son víctimas de barreras geográficas, limitaciones de transporte, condiciones de salud y/o económicas.
La experiencia durante más de 3 años con la Pandemia del COVID-19 nos ha demostrado, fuera de toda duda, las grandes ventajas de utilizar estos avances tecnológicos de la comunicación, ya que logró evitar la interrupción de la atención salubrista en momentos tan difíciles de la crisis.
Por lo antes expuesto, en los últimos años, los gobiernos de gran parte de los países han desarrollado leyes para facilitar y regular estos servicios que pueden ser ofrecidos con la TEM.
3- El FDA, HHS, y su CMS (que incluye Medicaid y MedicareAdvantage, Medicare), entre otros organismos federales de EEUU, han creado normativas específicas para autorizar mediante reglamentación la facilitación del uso de la TEM.
Entre los cambios de las políticas de telesalud después de la Pandemia del Covid-19 se realizaron por Medicare reglas provisionales y permanentes, que también suelen dictar las pautas de salud que ponen en práctica otras agencias gubernamentales federales y estatales, y gran parte de los planes médicos.
4- Este proyecto omite la inclusión de médicos que no son especialistas en psiquiatría que también atienden la salud mental de sus pacientes, por lo que deben ser incluidos en la nueva Ley de la TEM.
ALGUNAS DE LAS REGLAS PERMANENTES ESTABLECIDAS POR MEDICARE:
1- Los Centros de Salud con Autorización Federal (FQHC) y las Clínicas de Salud Rurales (RHC) pueden funcionar como centros de servicios de TEM.
2- Los pacientes de Medicare pueden recibir servicios de telesalud para la salud emocional y mental en sus casas. (Por lo que los de Medicaid Reforma, y Medicare Advantage también pueden recibir servicios de TEM en sus hogares).
3- No hay restricciones geográficas del lugar de origen para los servicios de telesalud para salud emocional y mental. (Osea, desde donde se ofrecen los servicios del TEM).
4- Los servicios de la TEM pueden realizarse usando plataformas de comunicación tanto por solo audio (Audio-Only), además de Video/Audio, siempre y cuando siempre se cumpla en ambas alternativas con las normas de confidencialidad que exige la Ley HIPAA).
5- Los Hospitales rurales de urgencias (REH), son elegibles como lugares de orígen para los servicios de telesalud.
*Documentos de Referencia del HHS:
Guidance on How the HIPAA Rules Permit Covered Health Care Providers and Health Plan to Use Remote Communication Technologies for Audio-Only Telehealth
Telehealth policy changes after the COVID-19 public health emergency
The U.S. Department of Health and Human Services took a range of administrative steps to expedite the adoption and awareness of telehealth during the COVID-19 public health emergency. Some of these telehealth flexibilities have been made permanent while others are temporary.
Cambios en las políticas de telesalud después de la emergencia de salud pública de la COVID-19
El Departamento de Salud y Servicios Humanos adoptó una serie de medidas administrativas para acelerar la adopción y el conocimiento de la telesalud durante la emergencia de salud pública de la COVID-19. Algunas de estas flexibilidades para la telesalud se han convertido en permanentes mientras que otras son provisionales.
Objetivos de la TEM:
1. Acceso Equitativo. Garantizar un acceso equitativo a servicios de atención médica de calidad en todo el territorio del ELA de PR, especialmente en comunidades remotas de difícil acceso, y momentos de crisis personal o nacional.
2. Disminuir el absentismo a las citas logrando optimizar la adhesión al plan de tratamiento, lo cual asegura que el profesional de la salud mental pueda constatar adecuadamente el progreso de la condición del paciente.
3. Mejora de la Calidad: Mejorar la calidad de la atención médica al proporcionar a los ciudadanos acceso a especialistas y servicios de salud de manera oportuna y eficiente.
4. Reducción de Costos: Reducir los costos asociados con la atención médica para los ciudadanos especialmente aquellos costos asociados al transporte y las consultas presenciales innecesarias
5. Optimización de Recursos: Utilizar eficientemente los recursos médicos existentes y reducir la congestion en los centros médicos y hospitales a través de consultas virtuales.
Ventajas de la consulta telefónica como el principal recurso, versus la consulta video
1- Accesibilidad: Las consultas telefónicas por teléfonos móviles o fijos es la forma más conveniente de llegar a un amplio público, ya que la mayoría de las personas disponen de al menos un aparato sencillo que funcione en la mayor cantidad de ubicaciones geográficas.
2- Comodidad: Los usuarios pueden acceder a los servicios sin tener que desplazarse físicamente, lo que ahorra tiempo y esfuerzo. Esto es especialmente útil para personas con movilidad reducida y para quienes viven en áreas remotas.
3- Flexibilidad horaria: Las consultas telefónicas permiten a los usuarios programar citas a su conveniencia, lo que puede ser útil para aquellos con horarios ocupados o restricciones de tiempo.
4- Confidencialidad: Algunas personas pueden sentirse más cómodas compartiendo información personal o sensible a través de una llamada telefónica en lugar de una consuta cara a cara.
5- Amplia gama de servicios: Las consultas telefónicas se pueden utilizar para una variedad de servicios.
6- Reducción de barreras geográficas: Las consultas telefónicas permiten a los proveedores de servicios llegar a personas que de otra manera podrían tener dificultades para acceder a servicios de alta calidad debido a su ubicación geográfica.
7- Continuidad de Servicios: En situaciones de emergencia o desastres naturales, las consultas telefónicas pueden seguir brindando servicios, lo que garantiza la continuidad de la atención a los usuarios.
8- Mejora la eficiencia: Los proveedores de servicios pueden utilizar herramientas tecnológicas, como sistemas de gestión de citas y registros electrٕónicos, para aumentar la eficiencia de sus operaciones.
9- Retroalimentación y seguimiento: A través de las consultas telefónicas, los proveedores pueden realizar un seguimiento más efectivo de los usuarios y recopilar comentarios para mejorar la calidad de los servicios.
Es importante destacar que, si bien hay muchas ventajas en ofrecer servicios a través de consultas telefónicas en Puerto Rico, también es fundamental garantizar la calidad, la seguridad de los datos, y la privacidad de los usuarios.
Además, es necesario cumplir con las regulaciones y normativas locales relacionadas con la prestación de servicios a través de medios electrónicos y telefónicos.
Utilizar artefactos de comunicación más sencillos amplía el número de pacientes que se benefician del servicio, lo cual estaríamos diezmando mientras más complejo sea el artefacto de comunicación, por lo que una entrevista por audioconsulta es más viable que el uso de una computadora.
El esfuerzo que estamos ejerciendo para lograr que los beneficios de la TEM se protejan y se fortalezcan en aras de mejorar el acceso y la calidad del tratamiento emocional y mental de nuestros pacientes, se ve profundamente limitado por un inciso de la nueva Ley 123 del 6 de noviembre del 2023, (Ley de Farmacia). Nos referimos al artículo 5.02, Dispensación de Medicamentos de Receta, que en su inciso “q” reza: “a partir del inicio de la vigencia de esta ley, toda receta emitida para una sustancia controlada debe tramitarse a través de receta electrónica (e-Prescribing), que cumpla con los requisitos del inciso c de éste artículo”.
La exigencia inmediata de esta particularidad de recetar medicamentos controlados, solo y exclusivamente mediante receta electrónica (e-Prescribing), si no se entrega personalmente a la mano al paciente, obliga a los médicos y siquiatras a utilizar únicamente este recurso tecnológico el cual no es compatibles, como lo son las alternativas provisionales, para cualquier tipo de equipo electrónico.
El uso del sistema de e-Prescribing, está tomando muchos meses en ser aprobado debido al gran volumen de solicitudes iniciadas para cumplir con este requisito que entra en pleno vigor el 11 de noviembre del 2024.
Además, contradice la intención de las medidas temporeras estipuladas por el CMS, y de la misma DEA, quienes como medida temporera han permitido que se puedan enviar recetas de medicamentos controlados por vía de fax, fotos enviadas por celulares, recetas copiadas por escaneo, y enviadas por email a las farmacias.
Estas medidas temporeras aprobadas por las agencias federales del campo salubrista han sido extendidas hasta el 11 de noviembre del 2024, para aquellos pacientes que iniciaron el mismo tratamiento en ó antes de el 11 noviembre del 2023. El lento proceso (multiples meses) para instalar este sistema de receta electrónica e-Prescribing está neutralizando todas las ventajas que ofrece la TEM, porque si no se puede realizar el envío de recetas de medicamentos controlados por el sistema de e-Prescribing, entonces el paciente se vería obligado a recoger la receta en persona en el lugar de orígen del servicio.
Por lo tanto solicitamos que el Secretario de Salud imponga una excepción contra la aplicación de esta medida hasta el 11 de noviembre del 2024 para aquellos pacientes que desde el 11 de noviembre del 2023 ya estaban recibiendo esta receta de controlados a través de todos los recursos tecnológicos. Además, así se le concede un tiempo prudente a los médicos y psiquiatras para lograr el establecimiento y aprobación del sistema electrónico e-Prescribing
La tendencia o costumbre de las agencias federales que inciden en el área de la salud ha sido convertir en medidas permanentes las que en principio fueron medidas provisionales, por lo que es altamente probable que así suceda una vez más. Es nuestra esperanza que éstas decisiones sean medidas de avance en el progreso del sagrado Derecho a la Salud en nuestro País.
Por toda la gestión realizada por ustedes y por muchos otros que en el pasado, el presente y el futuro se han envuelto en esta gestión humanitaria, estoy obligado a presentar mi más sincero agradecimiento.
Me pongo a la disposición de esta honorable Comisión para colaborar con todo lo que esté a mi alcance en favor del Pueblo.
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